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浅谈经方临证的常与变

时间:2019/1/23栏目:中医学论文

  浅谈经方临证的常与变

  作者/李光荣(河北省优抚医院)

  跟随黄煌老师学习经方近十年,从对中医的混沌中逐渐走出,对中医、对经方有了更进一步的认识,黄煌老师的“方病人”思想已深深地系于心中,贯彻落实到自己的经方实践中,临床疗效有了很大的提升,随着临床经验的增加,我观察到在临床上即有“一剂知、二剂已”的显着疗效,也有石沉大海的无效案例,心中不免产生迷茫。

  原来这就是黄煌老师说的迷茫期,或瓶颈期,黄老师认为这一阶段的产生,是因为你经验多了,有效病例多了,难免产生先入为主的观念;而疾病是复杂的,方证也有很多分型,并非一成不变的。解决迷茫期的方法要多读原文,多看经方医案,多听经方故事,与经方同道多交流。

  在经方临证中,要善于思考,应知常达变,才能不断提高临床疗效。所谓"常"是经方的一般性的规律,"变″是在一般规律基础上的变化。如我们都知道大柴胡汤体质,体格壮实、头大颈粗、肩宽胸大,腹诊剑突下肌抵抗或有压痛,此为常。偶遇一例老年妇女患者,?心下支结(顶撑之感)1年,除血压轻微升高外,无其它不适,大便正常。其体貌特征是典型的大柴胡汤体质,但腹诊按其上腹部虽饱满,但无抵抗及压痛,病人述:按后舒服,喜按。这与一般经方书上表述的不同,又与传统中医诊断学所提示的喜按者多为虚证不符,因为大柴胡汤反映的病症应该是实证。对这个病人的治疗,当时非常纠结,思考再三,还是从方人入手,给予大柴胡汤三剂,观察疗效。三天后病人又来诊,诉心下不适感减轻,效不更方,又予三剂。又过了三天,病人再次来诊,诉心下顶撑不适感消失,欣喜之情溢于言表,说道:“就是这个毛病看了很多大夫也看不好,吃了你几副药就好了。”看来这就是大柴胡汤腹证之"变″,除了上腹部抵抗压痛外,如症情较轻,大便正常者也有上腹部无抵抗和压痛的情况。

  再比如一位柴胡体质的男性中年患者,诉纳差胃部胀满,平时工作压力大,情绪易急躁。对于此类病人立即联想到这应该就是柴朴汤证,但用药几周却效果不佳。仔细询问病情,病人尚有口干、极度乏力、手足冷、便稀溏,病人体检中发现又有甲状腺结节。综合以上情况,调方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散,病人服后病情逐渐好转,食欲增加、手足不冷、大便基本正常。在对此患者的诊治中,一开始未能详询病情,先入为主,认为柴胡体质又有胃部胀满纳差,柴朴汤无疑,这是首治失败的原因,没有注意到变化了的病情,方证也发生了变化。

  又如对葛根汤体质的辨识,一般葛根汤体质的人体格壮实,颈背部肌肉紧实,面色偏暗、皮肤粗糙,体毛偏重;但经临床观察也有一些患多囊卵巢综合征的年青女性,面色白净细腻,似桂枝体质,但经观察除面白外,这类人其他部位皮肤偏暗粗糙,上半身不胖,而臂部宽大、双下肢粗壮且易月经延期、便秘,身体困重等,对这类人多用葛根汤合桃核承气汤或桂枝茯苓丸,患者服后身体困重感消失,主动锻炼身体,体形也有改变,月经也规律。这可以说是一种复合体质,葛根汤(麻黄)体质与大黄体质的合体。

  在经方专科领域中也要知常达变,有时单用经方,有时需要经方与时方的合用,还有一些老中医的经验方也需要了解。近半年来在河北省中医院呼吸内科出门诊,接触很多咳嗽病患者,治疗咳嗽的经方如小青龙汤、麻杏石甘汤、柴朴汤、桂枝加厚朴杏子汤等为呼吸科门诊常用感冒咳嗽经方,但对慢性咳嗽如支气管扩张、老年慢支等,有的效果不佳,需要另辟蹊径,如清肺汤为明·龚廷贤所着《万病回春》中的方剂,原治疗"一切咳嗽,上焦痰盛者。″近来运用清肺汤治疗老年慢性咳嗽、支气管扩张,取得很好疗效,用此方的抓手是痰多粘稠难尽,使用此方后痰变稀而易于咳出。

  经方与时方合用,如我常用半夏厚朴汤合养阴清肺汤,治疗使用半夏厚朴汤或柴朴汤以后从痰多变成无痰干咳、咽干痛者,效果比较满意。对于小儿咳嗽,我习用北京中医医院老中医滕宣光经验方,他因治疗小儿咳嗽效果卓着,有京城"治咳大王"之美誉。滕老认为:咳嗽虽属轻证,但难速愈、咳久肺热酿痰不除,势必伤阴,反复感凉或寒湿凝聚,日久伤气。小儿形气不充,症易速变,故病初期贵于早治,如属痰热,后必伤阴,未伤之前先宜润肺,百部、杷叶既止咳又润肺。夜咳甚或有阵咳、必热迫肺络,阴未伤之前,必有血热,宜用茅根、沙参、百合之类,既凉血又濡肺。若属肺寒或脾经郁湿,后必伤气,肺气未虚之前,宜用紫菀,款冬,取其辛散,苦泻、温补、温偏多、补之为先。肺气已伤者,则须参、芪益肺,阴已伤者、麦、地育阴。但咳嗽痰盛之际,不宜滋补,滋则腻痰,补则痰敛。

  苏子降逆、黄芩清肺,桑皮泻热,杏仁宣降,配伍协同,具有宣清肃降作用、因而每于治咳,以此为主方。不失辨证,随证佐药、屡见卓效。咳嗽之初,鼻塞流渊者,佐用前胡、桔梗、浙贝宣肺止咳;痰粘难出者,佐用海浮石,生蛤壳软化粘痰;痰热盛者、佐用葶苈、川贝泻热痰;夜咳甚者,佐用茅根、沙参凉络润肺;阵咳迭声,佐地龙、百部、生牡蛎解痉镇咳;晨间咳甚者,佐用法半夏、陈皮燥湿祛痰;咳嗽引吐者,佐用杷叶降逆止咳。

  在新的一年里,要继续学好经方,传承经方、坚持经方惠民的思想,为广大患者解除病痛。

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